Sahabat Al Falah,
Berdasarkan Rakor Verval Lembaga pada Hari Sabtu tanggal 30 Juli 2016 di Ruang Rapat Bidang Penddidikan Madrasah Kanwil Kemenag Jateng, dengan ini diberitahukan bahwa RA/Madrasah yang namanya berbeda dengan piagam pendiriannya harus membuat surat pernyataan sebagaimana contoh form di bawah ini.
Surat pernyataan tersebut harus sudah selesai sebelum melakukan verval SP yang selanjutnya akan diupload bersama piagam pendirian pada verval lembaga online EMIS sesuai Jadwal yang berlaku. Sebelum ditandatangani, draf surat pernyataan harap dikonsultasikan dengan operator EMIS Kemenag Kota setempay untuk divalidasi, bagi draf yang belum divalidasi harap jangan ditandatangani terlebih dahulu.
Berikut ini adalah contoh form surat pernyataan bagi nama RA / Madrasah yang saat ini berbeda dengan nama yang tertera di piagam / Ijin Operasional.,
KOP
LEMBAGA
SURAT
PERNYATAAN
PERUBAHAN
NAMA RA/MADRASAH PENYELENGGARA PENDIDIKAN
NOMOR
: ……………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala
RA/Madrasah……. Desa ….. Kecamatan ….. Kabupaten ….. Provinsi ….. menyatakan
bahwa Izin Operasional/Pendirian dibawah ini :
1 Nomor Statistik
Madrasah : …………………………………………………………
2 Nama RA/Madrasah
:
…………………………………………………………
3 Alamat
a.
Jalan : …………………………………………………………
b.
Kelurahan :
…………………………………………………………
c.
Kecamatan :
…………………………………………………………
d.
Kab/Kota : …………………………………………………………
e.
Provinsi :
…………………………………………………………
Nama
Penyelenggara : …………………………………………………………
Nomor Akta
Notaris :
…………………………………………………………
Nomor
Kemenkumham :
…………………………………………………………
Tanggal
Pengesahan :
…………………………………………………………
Adalah RA/Madrasah yang telah
mendapatkan Izin Operasional/Pendirian dari Kantor Kementerian Agama pada Tahun
……, akan tetapi mengalami perubahan nama dan tidak melaporkan perubahan
tersebut kepada Kementerian Agama menjadi :
Nama RA/Madrasah
:
…………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Nama
Penyelenggara : …………………………………………………………
Sehubungan
dengan hal tersebut, maka atas segala hal yang terjadi sebagai akibat dari
tindakan yang telah dilakukan hingga setelah perubahan nama dilaksanakan, sepenuhnya
menjadi tanggungjawab pihak RA / Madrasah / Yayasan.
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila terjadi kesalahan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
……………,
……………... 2016
Yang
menyatakan,
Ketua Yayasan ….. Kepala
RA/Madrasah…………
(materai, cap, ttd)
(nama lengkap&gelar) (nama
lengkap&gelar)
NIP. …………………………… NIP. ……………………………
Mengetahui,
Kasi Pendidikan Madrasah Kantor
Kementerian Agama
Kab./Kota ………………..
(nama lengkap&gelar)
NIP. ……………………………
Form dapat diunduh di sini :
Semoga bermanfaat